高空拆墻墜亡事故調(diào)查報告

七星區(qū)人民政府：

2020年8月6日，位于七星區(qū)桂磨路廣西****部件有限公司廠房改造施工現(xiàn)場，發(fā)生一起高空拆墻墜亡事故，造成一人死亡。

2020年8月18日，七星區(qū)人民政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，批準(zhǔn)成立了由七星區(qū)人民政府區(qū)委常委、常委副區(qū)長蔣**任組長，區(qū)應(yīng)急局局長武**、高新住建局局長**、區(qū)工信局局長陳**任副組長，區(qū)應(yīng)急局、高新住建局、區(qū)工信局、區(qū)總工會、七星公安分局、區(qū)勞動監(jiān)察大隊、漓東街道辦事處為成員單位的事故聯(lián)合調(diào)查處置小組對此起事故進行調(diào)查。

事故聯(lián)合調(diào)查處置小組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故發(fā)生單位及相關(guān)人員概況

（一）事故相關(guān)單位

事故發(fā)生單位：桂林**建筑裝飾工程有限公司

法定代表人：楊**聯(lián)系電話：1807734****

公司類型：有限責(zé)任公司

注冊地址：桂林市疊彩區(qū)**路31號**30棟1-08號商鋪

營業(yè)范圍:室內(nèi)外裝修裝飾工程、建筑工程設(shè)計與施工；市政公用建設(shè)工程、園林綠化工程、普通機電設(shè)備安裝工程、房屋建設(shè)工程、防腐防水保溫工程、建筑防水工程、鋼結(jié)構(gòu)工程施工；景觀設(shè)計；多媒體設(shè)計；水電安裝；管道安裝；企業(yè)管理咨詢；商務(wù)信息咨詢；五金交電、建筑材料、裝潢材料銷售。

營業(yè)期限：2019年03月14日至長期

（二）事故相關(guān)人員情況

1、蔣**（死者），男，漢族，1970年10月15日生，住廣西全州縣石塘鎮(zhèn)朝南村委**村**1號，身份證號：45232319701015****，系桂林**建筑裝飾工程有限公司工作人員（泥工）。

2、許**，男，漢族，1986年11月29日生，住福建省惠安縣東橋鎮(zhèn)**村，身份證號：35052119861129****，系桂林**建筑裝飾工程有限公司派駐廣西****有限公司廠房改造工程項目經(jīng)理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2020年8月6日下午18時左右，桂林**建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱“**公司”）泥工蔣**在廣西****部件有限公司廠房改造工程進行高空拆墻過程中，不慎從高墻墜落。事故發(fā)生后，蔣**同事蔣送生立即撥打了120及110救援電話，并將事故發(fā)生情況及時向該廠房改造工程項目經(jīng)理許**（事故發(fā)生時不在現(xiàn)場）進行了電話匯報。18時25分左右，120醫(yī)護救援人員及110警務(wù)人員相繼趕到現(xiàn)場，并立即采取了搶救保護措施，經(jīng)120醫(yī)護救護人員現(xiàn)場初步確認(rèn)蔣**無生命體征。8月8日16時10分左右，區(qū)應(yīng)急局接到市應(yīng)急局投訴電話（因項目經(jīng)理許**未將事故向政府相關(guān)部門報備），并責(zé)令立即對此起事故進行調(diào)查處理，隨后區(qū)應(yīng)急局安排副局長王**和監(jiān)察員張**趕到事故現(xiàn)場，經(jīng)現(xiàn)場勘查和初步調(diào)查，基本確定此事故為一般生產(chǎn)安全事故，建議區(qū)人民政府立案查處。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此事故除造成1人死亡，無人員受傷，無機械損壞。死者身份信息：蔣**，男，漢族，1970年10月15日生，住廣西全州縣石塘鎮(zhèn)**村委**村**號，身份證號：45232319701015****。

致死原因：高空墜落。

事故造成的直接經(jīng)濟損失：死亡賠償金102萬元（該賠償金額由**公司與死者家屬協(xié)商確定）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

事故直接原因：死者蔣**在進行廣西****部件有限公司廠房改造工程高空拆墻施工過程中，安全意識淡薄，未按規(guī)定系扣安全帶及未按要求佩戴安全帽；

（二）事故間接原因

1、**公司的安全生產(chǎn)主體責(zé)任履職不到位。經(jīng)調(diào)查該公司在安全生產(chǎn)主體責(zé)任履職方面存在以下違法事實：（1）該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制度、日常隱患排查制度等相關(guān)制度不規(guī)范、不健全；（2）該廠房改造工程的項目經(jīng)理無安全生產(chǎn)管理資質(zhì)證書且履職不到位；（3）該廠房改造工程的安全生產(chǎn)管理員未按規(guī)定到施工現(xiàn)場進行管理，未開展安全生產(chǎn)日常隱患排查整改相關(guān)工作，履職不到位。

2、**公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)調(diào)查該公司在安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)方面存在以下違法事實：（1）該公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃不規(guī)范、不健全；（2）該公司未按法律規(guī)定對從業(yè)人員進行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)（培訓(xùn)學(xué)時不足）；（3）該公司在從業(yè)人員入場該廠房改造工程時未進行安全生產(chǎn)技術(shù)交底（從業(yè)人員在施工時應(yīng)注意的安全事項）。

3、施工現(xiàn)場安全防護措施不到位。經(jīng)調(diào)查該公司在安全防護措施方面存在以下違法事實：（1）該廠房改造項目的鋼結(jié)構(gòu)腳手架搭建不規(guī)范，施工層的竹架板未滿鋪且未張掛安全網(wǎng)，存在重大安全生產(chǎn)隱患；（2）事發(fā)點廠房內(nèi)側(cè)未搭建鋼結(jié)構(gòu)腳手架，也未進行有效的安全防護措施；（3）該廠房改造項目施工現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定：

經(jīng)對事故原因、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況的調(diào)查分析，依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）的相關(guān)規(guī)定，調(diào)查組對此次事故的性質(zhì)認(rèn)定為：一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出以下處理意見。

（一）事故相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見。

**公司系廣西****部件有限公司廠房改造工程施工單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)責(zé)任制度、日常隱患排查制度等相關(guān)制度，在施工現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，安排無安全生產(chǎn)管理資質(zhì)的人員擔(dān)任項目負責(zé)人，未按法律規(guī)定對蔣**進行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未督促蔣**在高空作業(yè)時嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能有效制止蔣**高處作業(yè)時未按規(guī)定系扣安全防護用品的違章作業(yè)行為，以上事實違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二款、第五款及第二十四條第二款、第二十五條第一款、第三十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次墜亡事故負有次要責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對該公司進行處理。

（二）事故相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

1、蔣**在廣西****部件有限公司廠房改造工程高空拆墻施工過程中，安全意識淡薄，未按規(guī)定系扣安全帶及未按要求佩戴好安全帽進行違章作業(yè)行為，以上事實違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對此次墜亡事故負有主要責(zé)任。

鑒于其已死亡，建議不予追究責(zé)任。

2、許**系**公司派駐廣西****部件有限公司廠房改造工程的項目經(jīng)理，無安全生產(chǎn)管理資質(zhì)，未按規(guī)定對施工現(xiàn)場進行安全生產(chǎn)管理，未能發(fā)現(xiàn)并制止蔣**高處作業(yè)時未按規(guī)定系扣安全防護用品的違章作業(yè)行為，存在安全生產(chǎn)履職不力情形，同時在此次事故發(fā)生后未及時向政府有關(guān)職能部門進行報告，存在生產(chǎn)安全事故遲報的違法事實，以上事實違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款、第二十四條第二款及第八十條的規(guī)定，應(yīng)對此次墜亡事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其依法進行處理。

六、事故防范和整改措施

此次事故的發(fā)生，充分暴露了施工企業(yè)在安全生產(chǎn)管理方面存在的不足，為預(yù)防同類事故再次發(fā)生，特提出以下整改和防范措施：

（一）責(zé)令**公司對廣西****部件有限公司廠房改造工程停產(chǎn)整頓；立即開展全單位的安全大檢查，查找并消除各類安全隱患，防止各類事故再次發(fā)生；認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即對所有安全管理人員組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強安全生產(chǎn)管理；立即對所有從業(yè)人員組織開展安全生產(chǎn)教育，遵章守紀(jì)生產(chǎn)，提高安全意識和防范事故能力。

（二）建議相關(guān)行業(yè)主管部門針對此事故在轄區(qū)內(nèi)進行通報，從此起事故中吸取教訓(xùn)，加強安全生產(chǎn)管理力度，防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生的風(fēng)險。

（三）建議相關(guān)行業(yè)主管部門加強對本轄區(qū)高空作業(yè)工程安全生監(jiān)管力度，防范類似事故再次發(fā)生。

“8.6”廣西****部件有限公司高空

拆墻墜亡事故調(diào)查組

2020年8月26日