【概述】

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【正文】

2020年市醫(yī)療保障局工作總結(jié)及2021年工作打算

今年以來，在市委、市政府的堅強領導下，在省醫(yī)療保障局的精心指導下，市醫(yī)療保障局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，全面落實上級決策部署，緊緊圍繞“融入長江經(jīng)濟帶、振興江西北大門，打造區(qū)域率先發(fā)展戰(zhàn)略高地”的奮斗目標，努力服務全市中心工作，堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，不斷完善醫(yī)療保障體系，切實保障了廣大參保人員基本醫(yī)療需求，圓滿完成了全年的各項工作目標任務。

一、主要工作成效

2020年，我局重點開展了醫(yī)保制度改革、打擊欺詐騙保專項治理、醫(yī)保扶貧、定點醫(yī)藥機構管理、支付方式改革、落實國家藥品集采和醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌工作，疫情發(fā)生以來，著力做好“六穩(wěn)”“六保”工作，不斷提升人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感。截至2020年10月底，全市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)61.84萬人（其中生育保險參保人數(shù)32.28萬人），醫(yī)保（含生育）基金收入19.76億元，醫(yī)保（含生育）基金支出18.54億元，醫(yī)保（含生育）累計結(jié)余38.97億元。城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)430.59萬人，基金收入25.40億元，基金支出29.38億元，累計結(jié)余28.85億元。全市建檔立卡農(nóng)村貧困人員住院醫(yī)療總費用5.22億元，共計8.39萬人次，其中基本醫(yī)療保險報銷2.85億元；大病保險（含二次補償）報銷5521.38萬元；補充保險報銷5028.52萬元；醫(yī)療救助報銷3567.26萬元；財政兜底4430.66萬元。

（一）以黨建為引領，加強基層黨組織“三化”建設，不斷激發(fā)黨員干部的干事創(chuàng)業(yè)熱情

年初，制定了《2020年市醫(yī)療保障局黨建工作要點》，通過加強基層黨組織“三化”建設，召開了意識形態(tài)工作和黨風廉政建設工作布置會，不斷強化政治理論和意識形態(tài)工作力度，黨建引領作用更加突出。一是認真組織政治理論學習。堅持不懈學習馬克思列寧主義、毛澤東思想和中國特色社會主義理論體系，把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想特別是習近平總書記視察江西重要講話精神作為首要政治任務，切實增強了干部職工的“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。截至11月底，共組織召開了13次黨組中心組學習（擴大）會，重點學習了十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，《習近平談治國理政（第三卷）》主要內(nèi)容，習近平總書記系列重要講話精神及省、市全會及上級部門主要會議精神、決策部署和工作安排等，為九江醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展奠定堅實的思想基礎。二是加強“學習強國”學習平臺推廣使用，實現(xiàn)了全體干部職工百分之百的覆蓋。及時轉(zhuǎn)發(fā)市直工委發(fā)布的學習通報情況，及時對全局學習情況進行通報，不斷提高大家自覺學習使用的熱情。三是加強黨風廉政建設。完成廉政檔案更新、崗位風險點排查工作和單位違規(guī)發(fā)放津補貼問題的自查整改，全面落實黨風廉政建設責任制。四是完成了公務員職務與職級套轉(zhuǎn)、晉升及參公人員職務與職級套轉(zhuǎn)工作，符合條件人員全部按規(guī)定套轉(zhuǎn)，截至到11月底，晉升一級主任科員2人、晉升四級主任科員1人。完成了事業(yè)單位機構編制事項調(diào)研摸底，為下一步事業(yè)單位改革打好基礎。五是完成了市委第三巡察組對我局巡察及巡察反饋問題整改工作。五是抓好疫情聯(lián)防聯(lián)控工作，組織黨員同志到社區(qū)幫建、抗擊疫情捐款，組成黨員突擊隊，全力投入防汛工作和“三城同創(chuàng)”等重點工作。六是成立了局機關黨支部，完成局基層黨組織的換屆選舉等工作。七是按照省委、市委組織部部署要求，開展了為期3天的學習貫徹黨的十九屆四中全會精神干部集中輪訓。八是完成了市直工委基層黨組織“三化”建設督導調(diào)研檢查工作，有力地促進了局黨組織“三化”建設工作。

（二）貫徹落實法律法規(guī)和上級部署，在鞏固現(xiàn)行制度的基礎上，進一步推進三項制度改革

1.鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，進一步推進門診統(tǒng)籌制度改革。2017年，九江市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（人社局管理）和原新農(nóng)合（衛(wèi)健委管理）統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施，實現(xiàn)了八統(tǒng)一（參保范圍、籌資標準、待遇水平、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理、經(jīng)辦流程、大病保障），城鄉(xiāng)居民參保的繳費標準、住院醫(yī)療費用的報銷標準、業(yè)務經(jīng)辦流程等完全統(tǒng)一，消除了城鄉(xiāng)醫(yī)保的差異性，促進了城鄉(xiāng)醫(yī)保更加公平可持續(xù)。2019年，為解決城鄉(xiāng)群眾慢性病、多發(fā)病、常見病的看門診費用負擔重的問題，我局大力實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診保障制度改革，將現(xiàn)行的個人賬戶制度過渡到門診統(tǒng)籌制度，會同市衛(wèi)健委出臺了《九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經(jīng)辦操作細則（試行）》（九醫(yī)保字〔2019〕30號）、《關于進一步加強高血壓、糖尿病等慢性病患者門診醫(yī)療保障的通知》（九醫(yī)保字〔2019〕43號）兩個文件，進一步建立健全了三個層次的保障制度，加強了城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障。一是常見?。ǘ喟l(fā)?。┰卩l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生所門診就醫(yī)費用的報銷65%，在縣級中醫(yī)院中醫(yī)藥治療費用報銷40%；二是輕度高血壓和輕度糖尿病的藥品費用，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生所門診就醫(yī)費用報銷65%，在縣級醫(yī)院門診就醫(yī)費用報銷50%；三是門診特殊慢性病的門診就醫(yī)費用，按照不同等級醫(yī)院的住院報銷比例報銷（一級醫(yī)院報銷90%、二級醫(yī)院報銷80%、三級醫(yī)院報銷60%）。

2.鞏固職工基本醫(yī)保和生育保險制度，進一步推進兩大險種合并實施。貫徹執(zhí)行《江西省人民政府辦公廳關于印發(fā)江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》（贛府廳字〔2019〕94號）文件，我局大力推進我市職工基本醫(yī)保和生育保險合并實施，會同市衛(wèi)健委、市財政局聯(lián)合草擬了《九江市生育保險和職工醫(yī)療保險合并實施細則》，報請市政府常務會議審定并以市政府辦公室名義印發(fā)（九府辦發(fā)〔2020〕6號）。我市兩大險種從2020年1月1日起合并實施，實現(xiàn)了“四統(tǒng)一、兩確?！?。一是統(tǒng)一了參保登記，用人單位與在職職工參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險；二是統(tǒng)一了基金管理，生育保險基金并入職工基本醫(yī)?；?，統(tǒng)一繳費比例，統(tǒng)一征繳管理，統(tǒng)籌層次一致。三是統(tǒng)一了醫(yī)療管理，統(tǒng)一定點醫(yī)療服務，統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)保 “三個目錄”（藥品材料、診療項目和醫(yī)療設施）。四是統(tǒng)一了經(jīng)辦服務，參保、報銷等業(yè)務經(jīng)辦服務由基本醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一負責，信息管理系統(tǒng)一體化運行，實現(xiàn)了資源共享，提升了經(jīng)辦服務能力。五是確保了生育保險待遇不變，參保人員生育醫(yī)療費用、生育津貼等各項生育保險待遇按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)保基金支付。六是確保了制度運行可持續(xù)，通過整合兩大險種基金，增強了基金統(tǒng)籌共濟能力，增強風險防范意識和制度保障能力。

3.鞏固機關事業(yè)單位人員基本醫(yī)保制 ……此處隱藏3645個字……肺炎疫情防控精神迅速開展疫情應對和救治保障工作的通知》（九醫(yī)保字〔2020〕4號），從市級醫(yī)保風險調(diào)劑金中緊急調(diào)撥1億元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保5000萬，職工醫(yī)保5000萬），預付給各級定點醫(yī)院用于收治新冠肺炎患者。同時，會同市衛(wèi)健委、市財政局按照確診或疑似新冠肺炎患者的醫(yī)療費用結(jié)算標準，及時足額與各定點醫(yī)療機構結(jié)算收治的本地、省內(nèi)異地，以及省外異地參?；颊叩木戎钨M用，確保定點醫(yī)院不因醫(yī)療費用問題而耽誤患者救治，確保參?；颊卟灰蜥t(yī)療費用問題而延誤就醫(yī)。

3.組織落實國家藥品和高值耗材集采，大幅降低了群眾就醫(yī)費用。從2019年12月20日至2020年11月19日共落實三批集采藥品112個品種政策落地。第一批25個品種45個品規(guī)、第二批32個品種48個品規(guī)、第三批55個品種60個品規(guī)。截止10月底共計支付藥品集中采購款4752.98萬元，執(zhí)行國家藥品集中采購以來我市共節(jié)約費用25213.08萬元，中選藥品平均降幅53%、最高降幅96.43%。如治療糖尿病的阿卡波糖片為例，集采前藥價為61.92元、集采后為5.42元，集中采購藥品均為原研藥或通過了一致性評價的仿制藥，在藥品價格降低同時藥品的質(zhì)量得到保障。11月全市公立醫(yī)療機構已完成了國家組織的冠脈支架集中帶量采購中選產(chǎn)品的采購量確認工作，明年1月1日起可以直接掛網(wǎng)采購從均價1.3萬元左右下降至700元左右的高值耗材冠脈支架，群眾就醫(yī)負擔得到進一步減輕。

4.實施醫(yī)保費“減征緩繳”政策。今年3月份至5月份，全市對各級各類企業(yè)的職工醫(yī)保費用實行了3個月減半征收，涉及企業(yè)5271家，減半征收的總金額共計9950萬元。另外，從今年1月份至9月份，對受疫情影響的企業(yè)，以及參保人員個人均實行了醫(yī)保繳費的緩繳措施，緩繳期間不加收滯納金，也不影響參保人員的醫(yī)療費用報銷。

5.實施“長處方”報銷政策。疫情防控期間，為減少門診特殊慢性病人到定點醫(yī)療機構就診配藥次數(shù)，全市醫(yī)保支持定點醫(yī)療機構根據(jù)患者實際情況合理增加單次處方用藥量，如對高血壓、糖尿病等長期慢性病患者，經(jīng)定點醫(yī)療機構診治醫(yī)生評估后可將處方用藥量放寬至3個月，以保障患者疫情防控期間的用藥需求。六是優(yōu)化辦事流程。優(yōu)化簡化慢性病申報評定流程，對輕度高血壓、輕度糖尿病用藥由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務中心）直接評定；對門診特殊慢性病中的8種Ⅰ類慢性?。◥盒阅[瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合征、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血含輸血、血友?。?，由所在縣（市、區(qū)）最高等級公立定點醫(yī)療機構直接評定，評定后即時享受待遇，不再提交當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構組織專家評定。對必須經(jīng)過專家評估確定的25種Ⅱ類慢性病，在優(yōu)化簡化、統(tǒng)一規(guī)范申請材料的基礎上，將組織專家評估的周期由一個季度一次壓縮為每月開展一次，全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機構每月25日（遇有節(jié)假日順延）統(tǒng)一組織專家評定，評定后從次月起享受待遇。通過簡化材料、優(yōu)化流程、縮短時間，較好保障了慢性病患者診療用藥。

（六）著眼醫(yī)保長遠發(fā)展，進一步推進提高醫(yī)保管理層次的兩個體系建設

一是推進提高醫(yī)保誠信層次的醫(yī)保信用體系建設。2019年7月份以來，我局就著手建立醫(yī)保信用體系，印發(fā)了《九江市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設實施方案》、《關于聘任醫(yī)療保障基金檢查員的通知》、《關于成立全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管隊伍的通知》文件，健全完善了醫(yī)保協(xié)議管理稽核檢查情況處理程序（試行）和稽核通知書、告知書、結(jié)論書、調(diào)查筆錄、現(xiàn)場檢查筆錄等規(guī)范性格式文書。今年7月正式出臺了《九江市醫(yī)療保障信用評價管理暫行辦法》，共六章十六條，定義了8種欺詐騙保行為為失信行為，明確了失信認定方式、懲戒方式和失信修復方法及時限，營造了醫(yī)保違法失信可恥的社會氛圍，初步建立我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系。二是推進提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作。根據(jù)《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局等部門關于推進醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）文件，我局會同市財政局、九江稅務局、人行九江中心支行，在深入調(diào)研、廣泛聽取意見、凝聚共識的基礎上，結(jié)合九江實際，四部門聯(lián)合起草了《九江市醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作實施方案（送審稿）》，報經(jīng)市政府常務會審定后，以市政府辦公室名義正式印發(fā)了《九江市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)保局等部門關于九江市醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作實施方案的通知》（九府辦字〔2020〕72號）文件，目前，全市醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作正在緊鑼密鼓有序?qū)嵤?/p>

二、存在的困難和問題

（一）人員配置需盡快到位。機構改革以來，我局機關行政編制未完全到位，局屬事業(yè)改革尚未啟動，導致部分工作推動起來有一定困難，對局機關和經(jīng)辦機構如何抓住機遇，創(chuàng)新發(fā)展有一定制約和影響。

（二）信息系統(tǒng)建設需加強。2014年，九江市由于在全省率先上線包括醫(yī)療保險在內(nèi)的“多險合一”信息系統(tǒng)，當時在全省起到了率先和表率作用。目前，因機構改革，醫(yī)療保障局的成立和醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險的脫勾，醫(yī)療保障的信息系統(tǒng)需根據(jù)自身要求，加強信息化建設。

（三）基金監(jiān)管水平需提高?；鸨O(jiān)管工作業(yè)務性強，目前，醫(yī)?；鸹岁犖閷I(yè)人員少，專業(yè)化不強，法律法規(guī)滯后，隨著違規(guī)、欺詐騙保手段越來越隱蔽，面對花樣繁多的欺詐騙取醫(yī)保基金行為，難以對被監(jiān)管機構或參保人員進行有效監(jiān)管，嚴重制約了監(jiān)管工作的推進。

三、下步工作打算

下一步，我局將依照“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃綱要，在市委市政府的決策部署下，鼓勵改革創(chuàng)新，激勵干事創(chuàng)業(yè)，全力推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）以“三化”建設為抓手，推動黨建工作。以大樓搬遷為契機，不斷加強黨組織的標準化、規(guī)范化、信息化建設，強化精準施策，推動黨建工作全面提升、全面過硬，進一步加強組織建設和黨風廉政建設，加強黨務工作業(yè)務培訓，提升黨務干部工作能力。

（二）以深化改革為動力，提高醫(yī)保管理層次。一是推進提高醫(yī)保誠信層次的醫(yī)保信用體系建設。我局就著手建立醫(yī)保信用體系，明確了失信認定方式、懲戒方式和失信修復方法及時限，營造了醫(yī)保違法失信可恥的社會氛圍。二是推進提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作。根據(jù)上級文件精神，我局會同市財政局、九江稅務局、人行九江中心支行，全市醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支工作正在緊鑼密鼓有序?qū)嵤Ｈ沁M一步深入推進我市基本醫(yī)療保險支付方式改革，在我市開展基本醫(yī)療保險點數(shù)法總額控制下按病種分值付費方式改革。

（三）以健全完善相關制度為基礎，提升日常管理。結(jié)合即將開展的事業(yè)單位改革，做好人員配備相關工作，合理補充機關人員，選調(diào)交流合適人員進機關，盡快明確崗位、職責。協(xié)調(diào)增加事業(yè)單位編制數(shù)，科學合理設置崗位，穩(wěn)定工作人員隊伍。

（四）以加快信息化建設為平臺，加大醫(yī)保政策宣傳。進一步做好打擊欺詐騙保專項治理相關工作，加強部門聯(lián)動，定期交流，推動具體問題落到實處。加快推進“贛服通”、“好差評”系統(tǒng)、12345熱線平臺相關建設。做好系統(tǒng)信息化招標及數(shù)字九江展示中心智慧醫(yī)保信息化展示工作，加快推進醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設。