七月份臨床護(hù)理查房

時(shí)間：2022-07-27

地點(diǎn)：新生兒科會(huì)議室

參加人員：新生兒科全體護(hù)理人員

責(zé)任護(hù)士：吳露露何敏

主查者：曹**

主持人：**

主持人**：歡迎大家來(lái)參加我們這次的教學(xué)查房，因患兒已出院，今天的查房形式是回顧性護(hù)理教學(xué)查房，查房的內(nèi)容是關(guān)于BPD相關(guān)的知識(shí)，該患兒從入院到出院一共住了40天。我們今天查房是他住院第11天存在的相關(guān)護(hù)理問題及給予的護(hù)理措施。目的是為了和大家一起學(xué)習(xí)一下BPD的相關(guān)知識(shí)以及護(hù)理要點(diǎn)。希望大家在本次查房過(guò)程中能有所收獲。

病史匯報(bào)

**(N1)：N055床，男，系G3P4孕32+4周，日齡：1月23天，住院號(hào)：A22060296，患兒因“咳嗽2天，納差1天，面色蒼白伴四肢松軟半天”由我院120轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)在氣管插管SIMV模式呼吸機(jī)輔助通氣下于2022年06月06號(hào)19:50轉(zhuǎn)入我科治療，既往史患兒2天前接觸上呼吸道感染姐姐后出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性單咳，3-4次/天，夜間明顯，無(wú)發(fā)熱。入院前一天出現(xiàn)納差，奶量約30ml/3h。入院當(dāng)天晨出現(xiàn)拒乳，伴有面色蒼白，四肢松軟，反應(yīng)差，遂立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生查體患兒膚色蒼白，口唇青紫無(wú)自主呼吸，伴心率下降，立即予氣管插管，胸外心臟按壓，患兒恢復(fù)自主呼吸后收至該院住院治療。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予有創(chuàng)機(jī)械通氣，并與青霉素聯(lián)合頭孢曲松抗感染，氨溴索對(duì)癥安茶堿興奮呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)等治療。入院當(dāng)天16：30再次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，立即予“氣囊加壓給氧、胸外心臟按壓，腎上腺素反復(fù)應(yīng)用，生理鹽水?dāng)U容”，患兒心率恢復(fù)后由120轉(zhuǎn)入我院，途中予SIMV模式通氣，脈氧維持在80～89%。

入院查體：T：36.6℃， P：172次／分，R：65次／分，BP：100／76mmHg，SPO2： 85%W：4Kg?；純壕裎?，反應(yīng)差，呼吸費(fèi)力，可見雙相呼吸困難，皮膚蒼白，甲床微紺，口周發(fā)白、唇微紺，雙肺呼吸音對(duì)稱、粗糙，可聞及細(xì)濕啰音，呼氣相可聞及哮鳴音。肝右肋下3.5cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，四肢肌張力減低，原始反射未引出，肢端暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s，肛周潮紅。入院后置NICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助通氣（HFOV100%8Hz）予鎮(zhèn)靜抗感染，抗炎等藥物及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，禁食，胃腸減壓，記24小時(shí)出入量。入院診斷：1.呼吸衰竭2.重癥肺炎 3.支氣管肺發(fā)育不良 4.肺動(dòng)脈高壓

入院第11天：患兒神志清，精神反應(yīng)欠佳，在氣管插管SIPPV模式呼吸機(jī)輔助通氣下，呼吸稍促，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，停氣管插管輔助通氣改NCPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣，患兒在NCPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣下呼吸稍促伴有喘息，予布地奈德氣泵吸入治療。

查房相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)討論

**（N2):各位護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理姐妹下面我們一起學(xué)習(xí)吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)BPD治療的相關(guān)知識(shí)，首先請(qǐng)床位護(hù)士吳露露說(shuō)一下該患兒目前存在的主要護(hù)理問題是什么？

吳**（N1）

1、氣體交換受損：與感染，疾病本身，肺纖維化有關(guān)

2、舒適的改變 ：與機(jī)械通氣及各種導(dǎo)管置入有關(guān)、

3、清理呼吸道無(wú)效：與疾病本身有關(guān)

4、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) ：與患兒不舒適、煩躁有關(guān)

針對(duì)吳露露提出的護(hù)理問題請(qǐng)何敏說(shuō)一下針對(duì)露露提出的護(hù)理問題應(yīng)該給予哪些護(hù)理措施？

護(hù)理措施：

一、呼吸道管理:

1、保證CPAP的壓力：有效的壓力是治療成功的關(guān)鍵。保持患兒的安靜，給予安慰奶嘴或者是遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（該患兒咪達(dá)唑侖，芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中）

2、保持呼吸道的通暢：清理呼吸道分泌物對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣的患兒尤其重要，尤其是在濕化不夠的情況。（該患兒痰液濕化滿意）吸引之前適當(dāng)提高氧濃度。

3、并發(fā)癥預(yù)防及處理

3.1鼻部皮膚的損傷：水膠體敷料的使用，嚴(yán)格交接班，每班檢查松動(dòng)鼻塞，并檢查鼻中隔的皮膚情況。（該患兒未發(fā)生鼻部皮膚破損及鼻部壓傷的情況）

3.2病情觀察：密切觀察患兒的生命體征尤其是呼吸的變化，有無(wú)呼吸困難，呼吸急促等情況

3.3預(yù)防感染：嚴(yán)格做好手衛(wèi)生及消毒隔離，（對(duì)于長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)通氣的患兒，CPAP呼吸機(jī)回路及接頭，帽子，鼻塞，2周更換一次并登記）

二、管道的管理：

1、嚴(yán)格交接班：每班嚴(yán)格交接胃管、PICC導(dǎo)管置入深度，做好標(biāo)記，妥善固定，防止滑脫，護(hù)理記錄單每班記錄導(dǎo)管位置

2、PICC深靜脈置管的維護(hù)

①　每班觀察并記錄皮膚穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管標(biāo)記是否移動(dòng)，并監(jiān)測(cè)肢體的周長(zhǎng)包括雙側(cè)上/下臂（腿）中圍，觀察有無(wú)紅腫、熱、條索狀等靜脈炎表現(xiàn)。

②　肝素帽每周更換一次；使用碘伏充分消毒，待干后連接輸液管，確保各連接部位的無(wú)菌和密閉。

③　必要時(shí)更換敷貼，當(dāng)敷貼松動(dòng)時(shí)更換，更換時(shí)注意無(wú)菌操作，最好兩人配合，并注意導(dǎo)管位置，不可移位。

④　留置導(dǎo)管期間，實(shí)行保護(hù)性隔離，專人護(hù)理，每次接觸患兒前認(rèn)真洗手。嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換及連接藥液時(shí)鋪無(wú)菌盤并戴無(wú)菌手套。

⑤　確保24小時(shí)持續(xù)輸液，不可中斷，不可封管，續(xù)接補(bǔ)液時(shí)確保輸液泵正常持續(xù)工作。更換液體時(shí)需快速脈沖式?jīng)_管，沖管液不少于2ml。

⑥　確保輸液系統(tǒng)各開關(guān)連接緊密，防止受壓、彎曲、保持通暢。

⑦　1．9F PICC導(dǎo)管內(nèi)徑小不能用抽血或輸血，不回抽血液。禁忌液體快速?zèng)_洗，10ml以下空針禁忌推注,防止導(dǎo)管破裂。

⑧　如遇阻力，只能回抽不可加壓，一旦發(fā)生堵管予拔管。

⑨　任何使用PICC的液體均需使用輸液泵勻速輸入。

⑩　補(bǔ)液速度小于2ml/h時(shí)在補(bǔ)液中加入1u/ml的肝素，小于1ml/h停止PICC通路。

?　密切監(jiān)測(cè)患兒的感染癥狀，并詳細(xì)記錄內(nèi)容：體溫、穿刺點(diǎn)皮膚情況。呼吸暫停、胃儲(chǔ)留改變、血常規(guī)、血壓、并隨訪胸片（拍片位置為上肢外展位，下肢伸直位）定位最佳位置（上肢穿刺，T4—6;下肢穿刺T9—8）。

?　靜脈炎處理方法：喜療妥按摩濕熱敷穿刺點(diǎn)上方交替進(jìn)行并同時(shí)將穿刺部位肢體抬高。

?　拔管指征：當(dāng)無(wú)需輸液、治療發(fā)生滲出、導(dǎo)管堵塞、兩臂圍差大于0.5cm、有血栓形成危險(xiǎn)時(shí)或感染加重時(shí)給予拔管。

?　導(dǎo)管移位及時(shí)攝片定位。

三、發(fā)育支持的護(hù)理：

1、保持患兒的安靜：

保持病室相對(duì)安靜，該患兒病情危重置輻射臺(tái)我們給予佩戴眼罩避免強(qiáng)光刺激；各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，同時(shí)降低監(jiān)護(hù)儀音量并及時(shí)處理監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音，以減少噪聲。

2、遵醫(yī)囑用藥：針對(duì)患兒各種侵入性操作，根據(jù)對(duì)患兒的疼痛評(píng)估（使用新生兒PIP疼痛評(píng)分）予咪達(dá)唑侖，芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中。

3、保持患兒頭部抬高15-30°側(cè)臥位，患兒有安全感更易入睡。該患兒我們還給予俯臥位有助于減輕心臟對(duì)肺的壓迫而緩解肺的局部受壓，改善通氣與血流情況，還有利于肺內(nèi)分泌物的引流。

4、一般護(hù)理：

4.1做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患兒全身皮膚(尤其是皮膚皺褶處）及床單元清潔干燥，該患兒目前無(wú)創(chuàng)輔助通氣，保持患兒耳后皮膚清潔（容易忽略的地方），根據(jù)患兒體重增長(zhǎng)及時(shí)更換NCPAP通氣的帽子大小。口腔護(hù)理4h一次。

4.2該患兒煩躁哭鬧，納奶后出汗較多，我們及時(shí)給予更換汗?jié)竦囊路按矄危乐怪鴽觥?/p>

曹**：何敏病史匯報(bào)的很詳細(xì)，下面我們進(jìn)行床邊查體（略）。該患兒的基礎(chǔ)護(hù)理做的比較到位，下面我們了解一下該疾病的相關(guān)知識(shí)，請(qǐng)吳露露講一下什么是支氣管肺發(fā)育不良（BPD）?

吳露露：支氣管肺發(fā)育不良（BPD）又稱新生兒慢性肺疾病（CLD）是一種慢性肺疾病，指早產(chǎn)兒在矯正胎齡36周時(shí)仍需要依賴氧氣。

曹**：回答的很好，肺發(fā)育不成熟是BPD發(fā)病機(jī)制中最重要因素之一。胎齡小于28周的早產(chǎn)兒出生時(shí)肺發(fā)育仍處于小管期。下面我們了解一下新生兒BPD的臨床表現(xiàn)。

BPD可分為四期：

第I期以原發(fā)病為主要癥狀，表現(xiàn)為呼吸急促，動(dòng)脈血?dú)怙@示低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性酸中毒的代謝性補(bǔ)償。

第Ⅱ期再生期，臨床需氧量增加明顯，臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，有吸凹以及發(fā)紺。

第Ⅲ期為BPD早期，可不用呼吸機(jī)，但氧濃度在40-60%，嚴(yán)重者需依賴呼吸機(jī)。

第Ⅳ期為慢性BPD期，患兒有慢性肺功能不全表現(xiàn)，必須依賴呼吸機(jī)生存。呼吸急促伴吸凹，聽診肺部啰音?？衫^發(fā)感染、肺動(dòng)脈高壓以及肺心病等并因此死亡。

針對(duì)該患兒目前的治療主要是糖皮質(zhì)激素吸入治療，下面我們一起學(xué)習(xí)討論一下糖皮質(zhì)激素治療BPD的相關(guān)知識(shí)。

曹**：下面我們一起學(xué)習(xí)一下BPD的藥物治療

糖皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素因具有抗炎、減輕肺水腫和支氣管痙攣等作用，但不良反應(yīng)諸多，所以應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。大劑量長(zhǎng)療程激素預(yù)防或早期治療BPD的方法已被摒棄[5],我國(guó)最新的專家共識(shí)指出: 出生一周后短期小劑量應(yīng)用地塞米松可以促使早產(chǎn)兒盡早拔除氣管插管，最常應(yīng)用的是 DART方案（0.15ｍｇ/ (kg·ｄ)，3d；0.10mg / ( kg·ｄ ),3d；0.05ｍｇ/( kg·ｄ ),2d;0.02ｍｇ / (kg·ｄ),2d;共10d,0.89ｍｇ/kｇ)。

霧化吸入給藥：霧化吸入糖皮質(zhì)激素是目前預(yù)防早產(chǎn)兒BPD一種治療手段，其用藥劑量低，不良反應(yīng)少，并可直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強(qiáng)大，安全性高。常用藥物有布地奈德混懸液、倍氯米松等。吸入性支氣管擴(kuò)張劑 嚴(yán)重BPD常伴有呼吸道平滑肌肥大和氣道高反應(yīng)性。β-腎上腺素受體激動(dòng)劑可改善肺的順應(yīng)性、降低氣道阻力。常用的藥物有沙丁胺醇、異丙腎上腺素、特布他林、間羥異丙腎上腺素等。首選沙丁胺醇，短期應(yīng)用可引起B(yǎng)PD患兒支氣管擴(kuò)張，改善肺功能。

曹**：下面我們重點(diǎn)探討一下激素治療BPD，主要從是否治療、何時(shí)治療、如何治療、治療價(jià)值幾個(gè)方面學(xué)習(xí)一下，請(qǐng)李柳回答一下BPD-肺損傷機(jī)制？

李**：通過(guò)查閱資料，BPD-肺損傷機(jī)制可大致分為以下5個(gè)：

1，氧本身可在囊泡期中斷肺泡的分離；

2，首次機(jī)械通氣：肺泡過(guò)度擴(kuò)張、粒細(xì)胞聚集、促炎癥介質(zhì)表達(dá)

3，隨后機(jī)械通氣：容量傷，白細(xì)胞激活后產(chǎn)生蛋白酶

4，炎癥反應(yīng)：是主要因素，母親有輕中度羊膜炎促宮頸成熟致早產(chǎn)；

5，表面活性物質(zhì)：部分PS僅含有SP-B、C，無(wú)防御蛋白SP-A、D等。

曹**：回答的很全面，通過(guò)查閱相關(guān)資料目前歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)新生兒GC治療指南主要有以下5點(diǎn)內(nèi)容，我們一起看一下：

1，盡可能避免使用GC；

2，生后3-4天禁用地塞米松

3，可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用GC；

4，依賴機(jī)械通氣的危重患兒可考慮使用GC

5，使用GC時(shí)必須與家長(zhǎng)協(xié)商，采用小劑量、短療程。

下面請(qǐng)何敏回答一下激素作用機(jī)制？

何**：通過(guò)查閱資料激素作用機(jī)制可概括為四點(diǎn)：

1. 調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)：減少中性粒聚集及蛋白酶釋放；

2. 增加蛋白質(zhì)、脂肪合成：增加PS及抗自由基酶的合成；

3. 減輕間質(zhì)水腫：降低毛細(xì)血管通透性；

4. 支氣管擴(kuò)張作用。

曹**：下面請(qǐng)吳露露回答一下激素的治療時(shí)間？

吳**：目前公認(rèn)的治療時(shí)間分為生后早期全身激素治療、中早期全身激素治療和晚期全身激素治療，早期治療對(duì)于矯正胎齡36周時(shí)BPD發(fā)生率降低，撤機(jī)早，但副作用大：院內(nèi)感染、高血糖、胃腸道出血、體重增長(zhǎng)慢。

曹**：那如何治療呢？請(qǐng)高敏回答一下

高**：公認(rèn)的方法時(shí)全身激素+局部激素治療，優(yōu)缺點(diǎn)是局部激素應(yīng)用可緩慢持續(xù)有效的改善肺功能，藥效較全身作用弱；全身的副作用小。這樣的治療方法可以提高患兒拔管率，但不能阻止BPD的發(fā)生。伴發(fā)反復(fù)喘息、肺部感染者，激素可應(yīng)用到矯正年齡1歲。

曹**：針對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療BPD的時(shí)機(jī)我也查閱了相關(guān)資料未找到它的這個(gè)治療的時(shí)機(jī)。

曹**：因?yàn)樵摶純菏褂昧朔姨?，咪達(dá)唑侖，想請(qǐng)問一下靳銀慧我們科毒麻限劇藥是怎么管理的？

靳**：

①病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

②設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，按需保持一定的基數(shù)有登記，每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方簽全名。

③醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用。麻醉藥品使用后保留安瓿（剩余劑量應(yīng)二人核對(duì)后簽名棄之），并憑專用處方及空安瓿到藥房換取。

④建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士二人核對(duì)后簽全名。

曹**：靳銀慧回答的很全面。

曹**：該患兒有氣泵吸入，請(qǐng)問實(shí)習(xí)同學(xué)氣泵吸入時(shí)要注意什么？

實(shí)習(xí)同學(xué)：注意觀察患兒的面色，不要在患兒哭鬧的時(shí)候做操作；

因?yàn)槭羌に刈鲞^(guò)氣泵要洗臉，口腔護(hù)理不然易引起過(guò)敏和鵝口瘡。

曹**：回答的很好。

曹**：本次查房到此，請(qǐng)各位老師批評(píng)指正。

討論：

孟**護(hù)士長(zhǎng)：患兒舒適的改變這個(gè)護(hù)理問題應(yīng)放在管道護(hù)理的前面，橫斷面不是很清晰，太泛。選的病例比較復(fù)雜，適合個(gè)案護(hù)理查房。

王**：這個(gè)病人有PICC置管，可以給大家詳細(xì)講解一下導(dǎo)管的相關(guān)護(hù)理。

萬(wàn)**：查體的時(shí)候未體現(xiàn)人文關(guān)懷，主查者應(yīng)該知道下級(jí)護(hù)士怎樣查體，這個(gè)病人重點(diǎn)講了一下BPD的藥物治療，講的很好，但是前言的一些知識(shí)比較少，希望能針對(duì)病人講一些前言的護(hù)理知識(shí)，多查閱一些相關(guān)文獻(xiàn)。

卞**：查體時(shí)未使用PDA掃描核對(duì)。

王**：病人用藥后的效果以及撤機(jī)注意事項(xiàng)有哪些？講的不夠詳細(xì)，建議可以給年輕護(hù)士講講。

楊**護(hù)士長(zhǎng)：整個(gè)查房重點(diǎn)不明確，為體現(xiàn)重點(diǎn)，病例太復(fù)雜，應(yīng)該選擇單一的一個(gè)點(diǎn)查。新生兒科護(hù)理查房一定要體現(xiàn)人文關(guān)懷，要有溝通不能盲目。

主持人**護(hù)士長(zhǎng)：希望大家能重視查房，認(rèn)真查找循證護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，給大家展示比較高質(zhì)量的查房。本次查房到此結(jié)束，謝謝大家！